人手手功能康複治療分期

手外傷後功能康複一般按下列階段進行：
(1)術前期
擇（zé）期手術前的康複治療，為手術及術後（hòu）康複創造（zào）較好條件。
　　術前（qián）康複主要目（mù）的是進行關（guān）節活動範圍練習及肌力練習，疤痕及粘連組（zǔ）織（zhī）的部分鬆解，盡可能糾正已存在的關節攣縮及肌肉萎縮（suō），以免術後功（gōng）能康複更加困難。此外，術前的功能鍛煉也為術後早期康複提供（gòng）方便。
(2)術後早期
　　相當於術後至肌肉、肌（jī）腱、神經、骨骼等（děng）重要組織愈合的一段時間。此期常進行必要的外固（gù）定。於（yú）術後第（dì）2、3天盡早開（kāi）始康複治療，能（néng）預防因手術與術後固定（dìng）引起的關（guān）節肌肉功能障礙（ài）。此期康複治療目的：
1)  消除水腫：手外傷後（hòu）局部常持續水腫，如不及時消除，將引起纖維沉（chén）積，導致（zhì）組織粘連以及關節囊與（yǔ）韌帶攣縮，加重（chóng）關節功能障礙。

常用的消腫療（liáo）法有

①抬高患肢。

②腫脹區及其近端肌肉進（jìn）行節律性的動力性或靜力（lì）性收縮及放（fàng）鬆，對周（zhōu）圍（wéi）的靜脈及淋（lín）巴管進行交替的擠壓與放鬆，利用“肌肉泵”的作用，促進靜脈、淋巴回流。新近縫合的肌肉肌腱保（bǎo）持靜止。

③理療：用紅外線（xiàn）、微波（bō）、超短波、音頻等療（liáo）法加強局部血液循環，增強血管壁通透性，加速（sù）滲液吸收。

④其他療法：如情況允許，可作按摩，手套狀氣囊交替加壓（yā）與減壓，用彈（dàn）性橡皮（pí）帶反複進（jìn）行自遠端至近端的依（yī）次纏繞加（jiā）壓等治療。
2)  防止鄰近關節的活動度障礙（ài）：患（huàn）肢（zhī）未被製動的所有關節應一日數次以主動、助力或被動的方式作大幅度的關（guān）節運動。
3)  防止肌肉萎縮：除新縫合的（de）肌肉、肌腱必須保持靜止外，患肢（zhī）其餘所有肌肉應盡早開始（shǐ）作等（děng）長或（huò）等張肌肉練習，可能時進（jìn）行適當的抗阻練習。存在周圍神經損傷時早期開始癱瘓肌肉的電刺激。
4)  盡早起床活動，必須臥床時作床上保健操。
(3)術後中期（qī）
從術後（hòu）組織愈合、外固定去除開始（shǐ），至手功能基本（běn）恢複或不（bú）能進一步恢複時為止為術後中期。此時期內應進行係統的關節活動度（dù）練習（xí）、肌力練（liàn）習、作業療法和理療，並使用必要的支具（jù），使手功能獲得的（de）恢複。這一（yī）時期可（kě）能持續幾個月。
(4)術後後期
術後後期相當康複治療的鞏固期。此時手功能已獲較好恢複，但需繼續進行必要的功能鍛煉，以防（fáng）止功能再次減退，並作適當的健身運（yùn）動（dòng）。
如需要（yào）再次手術，則術後各（gè）期康複重複依次進行。

手功能康（kāng）複療法

手（shǒu）外傷時常用的功能康複療法很多，現將較主（zhǔ）要療法分述如下：
1、運動（dòng）療法
運動療法是利用功（gōng）能鍛煉，通過促進功能恢複或功能（néng）代（dài）償途徑來促進機體康複的方法。對手外傷而（ér）言，基（jī）本康複內容包括關節活動度練習、肌肉功能（néng）練習、感覺訓練（liàn）等。
(1)  關節活動度練（liàn）習
關節活動度（dù）受限是需要解決（jué）的首要問題。
除了少（shǎo）數因關節端變形或骨融合（hé）引起（qǐ）的骨性關節強直需行關（guān）節假體置換、關節成形等手術矯治外，大多數關節活（huó）動度障礙是由於（yú）關節囊（náng）、關節韌帶攣縮，或關節內、外瘢（bān）痕粘連引起，稱為纖維性關節攣縮或強直。其處理方法通常是：

①關節活動（dòng）度練習，即（jí）用主動或被動運動，或兩者結合的助力運動，逐步牽伸攣縮粘連的纖維組織，逐步地恢複關（guān）節活動範圍。

②麻醉後（hòu）施行手法，即一（yī）次撕斷攣縮或粘連的纖維組織，以期迅（xùn）速恢複關節活動度。此法容易損傷已因廢用而削弱的骨骼及韌帶組織，引起骨折、韌帶撕（sī）裂、關節（jiē）軟骨損傷或骨化性肌炎等並發症，宜避免使（shǐ）用。

③因牢固的關（guān）節攣縮及粘連，關節活動練習不能收效時，行關節（jiē）鬆解手術，術後早（zǎo）期開始關節（jiē）活動度練習。
關節囊、關（guān）節（jiē）韌帶及瘢痕（hén）組織主要由（yóu）膠原纖維構成。膠原纖維如處在鬆弛情（qíng）況下長期（qī）缺乏外（wài）力牽伸，則纖維之間互相粘連，使其組（zǔ）織（zhī）致（zhì）密化並固定於縮短的長度，限製（zhì）關節活動，即發（fā）生廢用性關節（jiē）攣縮。在關節內外瘢痕粘連形成過程中，如經常有外力牽伸則可形成較長但（dàn）較疏鬆的粘連組（zǔ）織，對關節活動影響較小，也（yě）易於（yú）進一步牽伸。如（rú）在製動下缺乏（fá）外力（lì）牽伸，則（zé）可形成較短較致密的（de）粘連組織，對關節活動範圍造成較嚴重影響（xiǎng）。故防止纖維性關節（jiē）攣縮，應盡早進行關節活（huó）動，以防止廢用性攣縮及形成短而致密的瘢痕（hén）粘連。例如關節內骨折內（nèi）固定後，或閉合複位2~3周後，作緩慢、溫和的助力或被動運（yùn）動，可與必要的外固定交替進行。

1.連續被動運動(CPM)主要用於防治製動引起的關節攣（luán）縮以及用於關節內損傷或炎症引（yǐn）起的關節粘連， 促進關節軟骨、韌帶和肌腱的修複，並可促進消腫。常用於關節內或幹骺端骨折複位穩定時（shí）或切開複位內固定術、關節成形術、關節（jiē）鬆解術、關（guān）節假體置換術、關節韌帶（dài）重建及滑膜（mó）切除等術後（hòu），也可（kě）用於創傷性、退行性及類風（fēng）濕性關節炎以及化膿性關節炎引（yǐn）流（liú）術後等。關節活動幅度、運動速度和持續時間可酌情設定。一般活（huó）動幅度從無痛的活動範（fàn）圍開始（shǐ），酌情逐步擴大；運動（dòng）速度一般選擇（zé）每分鍾1個（gè）周期，早（zǎo）期可更慢；運動連（lián）續時間每日1次2~8h，或每日次1~2 h。

2．關節功能牽引 關節（jiē）攣縮或粘連已經形成者需通過關節活動度練習，逐步（bù）牽（qiān）伸攣縮及粘（zhān）連的纖維組織來恢複關節（jiē）活動（dòng）範圍。纖維組（zǔ）織是一種粘彈性材料，在適度（dù）的（de）外力牽伸下發（fā）生延（yán）長。其中大部分（fèn）為一時性的彈性延長（zhǎng），在外力去除後將（jiāng）回縮；一小部分為持久（jiǔ）性（xìng）的塑性延長，是關節活動度改善（shàn）的基礎。纖維（wéi）組織在牽伸力量（liàng）較（jiào）大、持續時間較長以及組（zǔ）織溫度較高（gāo）時作牽伸可（kě）獲得較大的塑性延長。故（gù）無論用主動、被動運動或助力運動進行關（guān）節活動度練習，均需要用一（yī）定的（de）力量，持續較長（zhǎng）時間，或多次反複進行，可（kě）獲較好效果，在熱療後或溫水（shuǐ）浴中進行也可獲較好效果。但是用力過大，引起（qǐ）明顯疼痛提示有組織損傷，可能引（yǐn）起修複反應，增加瘢痕形成。同時疼痛引起保護性肌痙攣，保護纖維組織免受牽伸，治療（liáo）反而不能起效。故操（cāo）作時用力程度應考慮患者局部感覺，以有一定的緊張、酸脹感覺，不引起明（míng）顯疼痛及（jí）肌（jī）痙（jìng）攣為宜。關節活動度練（liàn）習時依每一關節所有受限的活動方向依次進行（háng）主動、助力或被動運動（dòng），可由治療師（shī）或患者的健肢進行被動運動或施加助（zhù）力。

纖維組織在受牽拉後延長，如牽（qiān）伸力維持不去，可克服組織（zhī）內部阻力，使組織產生蠕變而獲得更（gèng）多的塑性（xìng）延（yán）長。根據這一原理，範振華教授設計了一種關節功能牽引（yǐn）法，以矯治較牢固的關節攣縮和（hé）粘（zhān）連。該法是將關節近端肢體用支（zhī）架或特製牽引器作穩妥（tuǒ）固定（dìng），以便肌肉充分放鬆，於其遠端肢體上按需要方向施加持（chí）續的被動牽引（yǐn）力。牽引力的（de）大小以（yǐ）引起關節緊張（zhāng）或酸脹（zhàng）感覺（jiào），不引（yǐn）起明顯疼痛及肌痙攣為度。時間以10~20min為宜。各關節、各方向可依次進行牽引。根據提高組織溫度可提（tí）高組織可塑性， 可（kě）強牽伸效果，在作關節功能牽（qiān）引時，配合紅外線或其（qí）他熱療，可使關節活動（dòng）度的（de）進步明顯加速。但加熱需與牽引（yǐn）同（tóng）進（jìn）進行，牽引後再加熱或冷卻後再牽引，都不能使牽引效果（guǒ）有所提高。
(2)  肌肉功能練習
除肌（jī）肉直接受損或其神經支配受損外，創傷後製動及鄰（lín）近關節停止（zhǐ）運動可迅速引起廢用性肌萎縮。有報道正常止肢（zhī）長臂石膏固（gù）定30d，其握力（lì）下降44%。肢體製動時肌肉停止收縮，反射（shè）引起的肌收縮大大減少（shǎo），神（shén）經的向心及遠心動相應減少，神經軸索流減慢，都可影響肌（jī）肉代謝（xiè），引起肌（jī）肉萎縮。在製動早期，肌肉內一些酶蛋（dàn）白由於其轉換率（lǜ）高於收縮（suō）蛋白（bái），其含量下降更快，酶活性的迅速下（xià）降使肌萎縮高速進行；以後酶活性達到穩（wěn）定或趨向回升，肌肉萎縮的進（jìn）展也（yě）逐漸（jiàn）減緩。

肌肉功能訓練

除（chú）肌肉（ròu）直接受損或（huò）其神經支配受（shòu）損外，創傷後製動（dòng）及臨近關節停止運動可迅速引起廢用性肌肉萎（wěi）縮。肢（zhī）體（tǐ）製動（dòng）使肌肉停止收縮，反（fǎn）射引起的肌肉（ròu）收縮大大減少，神經（jīng）電活動減少，引起肌肉萎縮。

早期預防萎縮（suō）*重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴重的（de）肌萎縮時肌肉有變（biàn）性，肌肉纖維化不可（kě）逆轉，*在正中神（shén）經及尺（chǐ）神經損傷後，手內部肌通常不能恢複，成（chéng）為當今的難題。

如（rú）肌肉收縮引起明顯（xiǎn）疼痛，可反射地（dì）抑製脊髓前角細胞，使肌（jī）肉經常處於放（fàng）鬆狀（zhuàng）態，加速其廢用性（xìng）萎（wěi）縮。存在關（guān）節內炎症或損傷時，來自關節內（nèi），外感受器的（de）損害性向心（xīn）衝動也可（kě）反射（shè）性地抑製關節周圍肌肉，加劇其萎縮，此現象也稱關節源性肌萎縮，故積很地消除關節症（zhèng）狀，也是防治肌萎縮的重要環節。

預防（fáng）肌肉萎縮的（de）主要（yào）措施是在不影響（xiǎng）創傷愈合的前提下，盡量不停止肌肉活動或盡（jìn）早恢複肌肉（ròu）的主動運動。任何被動的療法都未（wèi）被（bèi）證實有確切的效果。主動運動引起肌肉內能源物質、收縮蛋白及酶蛋白的消（xiāo）耗，肌肉（ròu）收縮（suō）能力（lì）隨之下降，是（shì）肌肉（ròu）疲勞的重要原因。在隨後的休息中物質消耗獲得補充，收縮（suō）功能也隨之恢複。在物質和功能的恢（huī）複達（dá）到運動前水平後（hòu），還可繼續上升，超過原有（yǒu）水（shuǐ）平，此現象稱為（wéi）超量恢複，然後又漸回到原有水平。如下一次運動訓練在超量恢複期（qī）間進行，肌肉內物（wù）質增（zēng）加（jiā）和收縮力增強可逐步積累，使肌肉的形態和功能得到（dào）逐步發展。

肌內收縮（suō）通常分等張收縮和等長收縮兩種方式，用來防治肌肉萎縮（suō）。近（jìn）年來又有（yǒu）利用專（zhuān）門器械進行（háng）的等速練習。

1)等張練習：用等張（zhāng）收縮的方式進（jìn）行練習稱等張練習。肌肉收縮時克服（fú）阻力進行自由的縮短，帶動關節遠端（duān）肢體作大幅度運動，此時肌（jī）肉內張力取決於所受外加阻力的大小，在收縮過程中大致恒定，故稱等張（zhāng）收縮。由於伴有大幅度關節運（yùn）動（dòng），故（gù）又（yòu）稱動力性練習。阻力增大時，可以（yǐ）募集更多運動單元投入工作，產生更大的張力，這種大阻力的練習迅速引起肌肉（ròu）疲勞，但可取得較好的增（zēng）強肌力（lì）及增加肌（jī）肉體積的效果。

(2)等長練習：用等長（zhǎng）收縮的方式進行肌肉練習（xí）稱等長（zhǎng）練習，由於不引起明顯的關節運動，故也稱（chēng）靜力（lì）性練（liàn）習。等長練習操作方便，可（kě）在肢體被固定、關節活動度嚴重受限或存在關節傷病（bìng）不宜（yí）進行關（guān）節運動時進行，以及時防治肌（jī）肉（ròu）萎（wěi）縮，使用廣泛。其缺點是被認為主要增加靜態肌力，對改善肌肉運動的準確性和協調性無明顯幫助，同時可能有（yǒu）角度特異性，即隻對（duì）增強練習角度附近20度~30度範（fàn）圍的肌力有效。

1953年Hettingert和Muller報道作一次持續6S的、強度為（wéi）收縮2/3以上（shàng）的等長練習，即可顯著地增強肌力。以後不少研究主張增加運動次數及負荷，如（rú）有人報道作20次6S的等長（zhǎng）練習效果優（yōu）於3次6S的練習。近來更有人提出“tens法則”，即主動（dòng）收縮10S，休息10S，重複10次為一組練習，每次訓練作10組（zǔ）練習。尚無公認的（de）規範化方案。
為了（le）克服等（děng）長練習（xí）的角度特異性，近來有人提出多點等長練習(multi-angle isometric exercise，MIE)，即在條件許可時，在現（xiàn）有關節可範圍（wéi）中每隔20度~30度作一組等長練習，以（yǐ）全麵增強肌力。

3)等速練習：等速練習(isokinetic exercse)由Hislope及（jí）Perrine於1976年首先報道，現已在體育訓練及運動療法中推廣應用。用專門的（de）等（děng）速練習器進行。運動時肢休推（tuī）動練習器的杠杆繞與關節運（yùn）動軸心相一致的機械軸心運動。此機械軸的旋轉速度預先設定，設定（dìng）後不能（néng）被超過。肢體起動達到設定速（sù）度後運動隻能以等速進（jìn）行，故稱等速運動。肌肉收縮所（suǒ）產生的運動力矩同儀器產生同樣大小的阻力矩加以抗衡。等帶練習屬動（dòng）力性練習，其主要特點是由儀器產生的阻力子（zǐ）隨時隨地與肌肉力量相匹配，使整（zhěng）個運動幅度中的每一（yī）個段落都能承受預期的適宜阻力，以達到較理（lǐ）想的磨練效果。一般儀器適用於往複運動，可同時對一組拮抗（kàng）肌進行（háng）訓練，使其平衡發（fā）展。此外肌肉疲（pí）勞致肌力下降時，阻力也隨之下降，肌肉停止收縮時阻力即消失，不易引起肌肉過度疲勞或拉傷，故（gù）較安全。
當設定的運動速度較低時，如（rú）為（wéi）每秒60度~120度（dù），收縮產生的（de）肌肉力矩（jǔ）較大，有利於發展肌力；設定的運（yùn）動速度較高時，如為每秒180度~300度，產生較低的力矩（jǔ），但可多次重複進行，有利於增（zēng）強肌肉耐力。
當關節活動度受限，或運動至一定角度引發關（guān）節疼痛時，可（kě）將等速練（liàn）習幅度設定在合適的弧度內進行，稱為短弧等速（sù）練習(short arc isokinetic exercise)。

4)  手內肌肌力練（liàn）習（xí）：適用器械及抗阻練習方法很少，範振華教授設計一組皮球及（jí）橡皮（pí）筋網練習方法可對指（zhǐ）屈、伸（shēn）肌（jī）進行訓練，也可對所有手內（nèi）部肌進行訓練。其方法見下圖。練習時（shí）應（yīng）按肌力練習（xí）的原則，盡量用力捏皮球或挑動橡（xiàng）皮筋網，維持數秒，然後放（fàng）鬆。要求肌肉經10~20次（cì）收（shōu）縮即感（gǎn）到肌肉疲勞時為完成一次練習。各種動作（zuò）依次進（jìn）行，每日練習1次。
作業治療：是將（jiāng）腦（nǎo）力和體力綜合（hé）運用於日常生活活動、遊戲、運動和手工藝等活動（dòng）中，針對手功能障（zhàng）礙進行治療方法。大致分為生（shēng）活自理能力、創造價值的職業工作能（néng）力和消遣娛樂（lè）活動（dòng）的能力。
作業療法主要進（jìn）行下列素質的訓練：
運動技能素質：肌力、耐力、關（guān）節（jiē）活動範圍，調節肌張力，改善運（yùn）動的協調性（xìng）和穩定性，學習粗大（dà）動作及精細動作技巧。
感覺技能素質：進行視覺、聽覺、觸覺、本體感覺、實體覺、平衡覺訓練。
智能素質：包括理解力、記憶力（lì）、集中注意力、判斷能力、推理能力、創造（zào）力、想象力、組織安（ān）排能力等。
心理素質：包括獨立不依賴；積很性和主動性；順應性（xìng）；現實性；自製力（lì）及自尊（zūn）心。
社交素質（zhì）：有集體精神、合群（qún）性、合作共事精神等。
(3)  感覺訓練
對感覺減退的患者，一般認為（wéi）有可能通過係統的感覺訓練促進其恢複，感覺訓練可結合於運動療法或作業療法中進行。方法舉例如下：
1)  令患者閉（bì）眼，治療師用不同硬度的物件觸壓患手，令（lìng）患者感知，然後睜眼核對之，反複進行多次。感覺有進步時減輕觸壓力度。
2)  用盛有冰水（shuǐ）或（huò）溫水的試管接觸皮膚，令區分（fèn）之（zhī）。感（gǎn）覺有進步時縮小試管內與皮膚溫度差（chà）的。

手外傷

手外傷後應及時而積（jī）很地進行處（chù）理，以恢複手的功能，否則將（jiāng）造成殘廢。
　　手的解剖結構複雜，重要組織既多又（yòu）小，排列又比較緊密，所以常見幾種（zhǒng）組織同時受傷。
　　治療手外傷的（de）目的，主要是恢複（fù）手的功能。手的主要功能是捏和提。例如執筆寫字，主要是捏的動作；持鋤種（zhǒng）地和持螂頭捶擊，主要是握的動作。
　　要恢複手的功能，主要應修複好下述受傷組織（zhī）--皮膚（fū）、肌腱、神（shén）經、骨與關節。
　　手（shǒu）外傷的處理原則：
　①手外傷可能有其他重要髒器的損傷，應首先搶救患者的生命。但同時要注意手外傷的（de）處理。
　②必須對傷員進行全麵的病史分（fèn）析，認真檢查傷情，確定治療方（fāng）案。
　③消（xiāo）滅（miè）創麵，防治（zhì）感染，修複重（chóng）要的組織，保留手指的（de）適當長度，早期活動傷手和在勞動中逐步使用傷手，是恢複傷手功能的（de）關鍵。
　　甲下血腫 指端受擠壓傷後。組織內出血積聚於（yú）甲（jiǎ）下時（shí），稱甲下血腫。甲（jiǎ）下（xià）血腫呈青紫色或紫（zǐ）紅色，嚴重時指甲可浮起。甲下血腫往往合並末節指骨骨折，手指末端腫脹；疼痛劇烈，甚至影響睡眠。甲下（xià）積血需及時清（qīng）除（chú），以防日後發炎。清除（chú）的方法很簡單，用碘（diǎn）酒、酒精等消（xiāo）毒指甲（jiǎ）後（hòu），用（yòng）一根燒紅的鋼絲或拉直的回形針，在血腫部位的指甲上燙（tàng）一個或幾（jǐ）個洞，血（xuè）即流出（chū），疼痛立即減（jiǎn）輕，再用呋喃西林紗布條之類（lèi）的敷料包紮即（jí）可。一般（bān）不應拔除指甲，若指甲即將（jiāng）脫落則可予以拔除。
　　手部皮膚損傷 手（shǒu）外傷時常（cháng）見的（de）是皮膚損傷。處理好皮膚損傷，不僅可（kě）以縮短療程，減少痛苦，而且可以避免（miǎn）感染，減（jiǎn）少（shǎo）殘廢，為修複（fù）手部其他組織的損傷創造條（tiáo）件。
　　皮膚損傷的類型很多，短而淺的皮膚傷口（kǒu），隻要清洗後用紅汞或碘酒消毒後包紮即可。其他傷口，均需去醫院進行（háng）徹底清創和（hé）覆蓋創（chuàng）麵，以爭取（qǔ）傷口早日愈合。術後用消毒紗布分指包紮傷口，以（yǐ）利手指活動。植皮的傷口，需將傷指及腕部固定2～3周。術後（hòu）抬高患肢，以減少手部腫脹．術後10～14天拆線。早期活動傷指及健指。
　　手部（bù）肌腱損傷 每個手指都有伸肌腱和屈肌腱，所以手指能（néng）夠作屈伸動作。在指背和手背的肌腱稱伸肌腱，能使手（shǒu）指伸直；在手指掌麵和手掌內的肌腱稱屈肌（jī）腱（jiàn），能使手指屈曲。
　　手肌腱傷斷後，手指即（jí）不能（néng）伸直；屈肌腱傷斷後，手指即不能屈曲。多根屈肌腱傷斷後，手（shǒu）指不能握（wò）拳。
　　肌腱傷斷（duàn）後一般都需縫接（jiē）可在（zài）傷後清創時立即（jí）縫接，但有時傷口汙染嚴重時可先將皮膚傷口縫好，待傷口（kǒu）愈合（hé）3個月後再作縫接有些肌腱缺損或（huò）屈肌腱傷斷部位在手指時，需要行肌腱移植，即將他處的肌腱，例如掌長肌腱或趾伸肌腱取下一段，分別與傷斷的肌腱縫（féng）接。肌腱縫接（jiē）後，需將手指和腕關節固定。一般說來，屈肌腱傷斷縫接後固定（dìng）在屈曲位。伸肌腱傷斷縫接後固定（dìng）在伸直位（wèi）。固定時間需三周，到時拆（chāi）除固定，自行屈伸手指，以鍛煉手指的功能，再過一周後，可增加被動運動，但動作要輕柔（róu），以免拉斷修複好的肌腱。同時可輔以物理療法、體育療（liáo）法和使患手參加適當的勞動。約半年後，手指活動即能達到理想的效果。
　　但（dàn）是，肌腱傷（shāng）斷修複（fù）後，很容易與它（tā）的周圍組織（zhī）發生（shēng）粘著，即所謂肌腱（jiàn）粘（zhān）連．有了這種粘連，手指屈伸即（jí）受到（dào）障礙，嚴重（chóng）者手指仍不能屈伸，並且需要手術分離，肌腱粘連分離術後48小時即應積很進行主動屈伸鍛煉。每天訓練（liàn）時間要堅持在八小（xiǎo）時以（yǐ）上，要一個一個（gè）手指，一個一個關節進（jìn）行鍛煉。隻有經（jīng）過這樣（yàng）"苦練"，才能取得良好的效果。
　　手部骨和關（guān）節損傷 手部的骨折和脫位比（bǐ）較多見。受傷後如果處理（lǐ）不當，對手的功能將產生嚴重影響，甚至殘廢。
　　手部的骨折或脫位常同時有數根骨頭折（shé）斷或伴有其他組織的損傷。因此，在處理骨（gǔ）折或脫位的同時，必須處理好（hǎo）其他組織的（de）損傷。開放性（xìng）骨折必須在徹底清創後，縫合傷口，改變（biàn）成為閉合性骨拆，並爭取不使傷口感染。
　　對於骨折或脫位（wèi）的處理，首先要求準確複位，力求完全（解剖）複位，避免有角度、旋（xuán）轉成重迭等畸形。發生這種畸形時，不（bú）僅影響患指的屈伸，而且影響鄰指的（de）功能。
　　閉合性骨折（shé）應多采用（yòng）閉合複位；開放性骨（gǔ）折應多采用細不鏽鋼針（zhēn）內固定（dìng），以利（lì）早期活動患指。
　　骨折或脫位整複後（hòu），必須將手固定於（yú）功（gōng）能位置。這種（zhǒng）位置可使有關肌肉力量處於平（píng）衡狀態，有利於骨折的複位和（hé）固定（dìng），萬（wàn）一發生（shēng）運動障礙時，仍能（néng）保留手的一定功能。切勿將手指固定於伸（shēn）直位。固定範圍除（chú）患指外，健指應保（bǎo）留自由活動，以防關節（jiē）僵硬。
　　手部骨折愈合較快，一般說來，掌骨固定4周，指骨固定6周，關節脫位固定3周，即可（kě）去（qù）除外固定，開始功能訓練。
　　手指截斷傷是嚴重的手外傷，有（yǒu）的手指已經截斷，有（yǒu）的雖未完全斷離，但（dàn）遠側斷段已失去存活條件，如何處理這種複雜的傷情，應根據具體情況而定。有些截（jié）斷的手指能（néng）夠再接的（de），應當努力爭取接起來（詳見"斷肢再植"節）；不能再接的斷指（zhǐ），必須將殘端妥善處理，否則將因殘端發生疼痛或殘指過短而影響手的功能。對多數斷指（zhǐ）病例來（lái）說，傷後殘端疼痛是正常現象，這是神經（jīng）創傷後反應，一般經過3～6個月會漸漸緩（huǎn）解。對於6個月以後仍不緩解的殘端痛（tòng），應尋找原因，進行治（zhì）療。
　　一個（gè）理想的斷指殘端，必須具（jù）有豐滿的軟組織（zhī），無觸痛和外（wài）觀成半圓形，就象正常的手指指端那樣。要做到這樣，醫生應做好手術，並應保留適當的殘指（zhǐ）長（zhǎng）度，*是拇指，在手指中多個手指斷傷時（shí）更是重要。一般來說，手指本節缺失而有一個好的殘端時，對（duì）手的功能影響不大，如果中節也缺失，影響較大，此時應（yīng）采用植皮的方法，以保留其長度。

手的解剖（pōu）生理特點（diǎn）

人（rén）類雙手能作複雜而靈巧的捏、握 、抓、夾、提（tí）等動作，有很其精（jīng）細的感覺。手的這（zhè）些複（fù）雜（zá）功能與其解剖結構有密切關係。
　　一、皮膚
　　手的掌麵皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊，有許多垂直的纖維小梁，將皮膚與掌腱膜，腱鞘及指骨骨（gǔ）膜（mó）相連，使牚側皮膚不易滑動，有利於捏、握動作（zuò）。但在皮膚缺損時（shí），則（zé）不易（yì）直接縫（féng）合，常需植皮或（huò）皮瓣（bàn）轉移覆蓋創麵。手指末節皮膚（fū）的乳頭層內，有十分豐富的感覺神經末梢及感受器，感覺（jiào）十分（fèn）靈敏。兩點區（qū）別試驗可達3～5mm距離（圖3-80），有良好的實體感覺，僅用（yòng）手觸膜，可以識別（bié）物（wù）體的（de）形狀，軟硬（yìng）度及光滑與否。手部皮膚紋理明顯，在掌部及指間關節相對（duì）處，有恒定的皮紋，它們是手部（bù）切口的重（chóng）要標記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕攣縮。
　　手的背部皮膚較薄，皮（pí）下脂肪少，僅（jǐn）有（yǒu）一層疏鬆的蜂窩組織，有較（jiào）大的（de）移動性。伸指時，手背皮膚可以捏（niē）住提起，但握拳時，皮膚（fū）拉緊（jǐn），在掌指關節背麵因張力增加而局部變白。因（yīn）此（cǐ），手背（bèi）的皮膚缺（quē）損時（shí）也應象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋，而（ér）不應勉強（qiáng）縫合，影響手指屈曲。
　　手指和手掌的靜脈及（jí）淋巴管經手背回流，因此，手掌炎症時手背腫脹明顯。
　　二、肌腱
　　（一（yī））屈肌腱 指深、淺屈肌分（fèn）別（bié）附著於遠節及（jí）中節指（zhǐ）骨基（jī）底（dǐ）部，分別屈（qū）曲（qǔ）遠側指間關節及近（jìn）側指間關（guān）節，在接近肌腱附著處，有三角形的膜狀組織，連結於肌（jī）腱與骨膜，為（wéi）短（duǎn）腱紐。在近節指（zhǐ）骨處有帶形膜狀組織與肌腱相連，為長腱紐。它們是腱鞘滑膜髒層、壁層交接部分。腱紐內有營養肌腱的血管（圖3-82）。手指（zhǐ）屈曲時，深腱與淺腱收縮幅度（dù）不一致，它們之（zhī）間有0.5～0.75厘米的相對滑動，深、淺肌腱有粘連時，相對滑動喪失，影響手指屈伸功能。從（cóng）掌骨頭到中節指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內，該管叫腱（jiàn）鞘。起滑車作（zuò）用，其中掌骨頭、近節（jiē）指（zhǐ）骨中部、中節指骨中部的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑車（圖3-83）。這些滑車損傷後，屈（qū）指時肌腱會離開指骨，形（xíng）成“弓弦狀”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的橈（ráo）側是手蚓狀肌（jī）的起點，所以，手指肌腱斷裂時，深腱因蚓狀肌的牽拉而仍在手（shǒu）掌內。拇長屈肌止於拇指遠節指骨基部，拇（mǔ）指內亦有腱鞘，因為它與指淺屈肌都（dōu）沒有蚓狀肌牽拉，斷（duàn）裂後，近端常回縮到腕部甚至前臂內。
  （二）伸肌腱 手背的伸肌腱僅被皮膚及一層（céng）疏鬆網狀組織覆蓋，肌腱外有腱旁膜，有較（jiào）好的循環。示指及小指各有（yǒu）一條固有伸肌腱，均位於指總伸肌腱的尺側。在牚指關節背麵，肌腱擴展成膜狀，稱為腱帽。兩側接受來自骨間肌（橈側還有蚓狀肌）的纖維，腱帽有保持伸肌腱不向（xiàng）兩側脫位的作用（yòng）。緊靠掌指關節的遠側，從腱帽的深麵分出一些纖維止於（yú）近節指骨的基部。在近節（jiē）指骨，伸腱分成三股繼續向前（qián），即中央束和兩條側束。中央束止於中節指骨基部及關節囊，骨間肌、蚓狀肌參與構成中（zhōng）央束及兩側束，所以手內肌能伸指間關節。側束有纖維與中央束聯係，使手指（zhǐ）屈曲時兩條側束不會（huì）向牚側滑脫，在中節指骨中遠側，兩條側束逐漸匯世一條（tiáo），止於遠節指骨基部及關節囊，兩束間有橫向纖維相連。手指部的伸腱很薄，與指骨骨膜僅隔一層疏鬆網狀組織（zhī），長期固定、炎症、水腫（zhǒng）等（děng）都容易造成粘連，妨礙手（shǒu）指活動。
　　拇指有（yǒu）拇長伸肌及拇短伸肌，分別附著於遠節指骨及（jí）近節指骨的基部，分別伸拇指指間關節及牚指關節。
　　   （三）手內肌 包括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚際肌。掌（zhǎng）側（cè）骨間肌使手指內收，背側骨間肌使手指外展。骨間肌與（yǔ）蚓狀肌協同能屈曲牚指關節，伸展指間關節。大魚際包括（由淺（qiǎn）入深）拇短展肌、拇短屈（qū）肌、拇指對牚肌及拇內收肌。小魚際肌包括掌短肌、小指外（wài）展肌、小指短屈肌及（jí）小指對牚肌。
　　   （四（sì））腕管與腕橫（héng）韌帶 腕骨在掌部形成一條深溝，腕橫韌帶橫跨其上。韌帶（dài）的尺側附著於豆狀骨及鉤狀骨的鉤部，橈側附著（zhe）於大多角骨脊和舟骨結節，形成一（yī）個骨性纖維管道，叫腕（wàn）管。管內有拇長屈肌腱、指深、淺（qiǎn）屈肌腱及正中神經通過（guò）。正常時屈肌腱有薄的滑膜包繞，正中神（shén）經在管的（de）淺（qiǎn）層偏橈側，緊貼韌帶，有纖維脂肪（fáng）樣組織與肌腱相隔，若腕管內因滑膜水腫、增生等而壓力增高，正中神經易受韌帶壓迫而產生症（zhèng）狀，稱為腕管綜合征。
　　三、血管（guǎn）
　　手部供血主要來自橈動脈、尺動脈及掌側骨間動脈（圖3-85）。尺動（dòng）脈終支與橈動脈淺支構成掌淺弓，位於掌腱膜下、屈肌腱淺麵。相繼發出指總動脈及（jí）指固有（yǒu）動脈，是手指的主要供血來源。橈動脈終支從手背動脈穿過1、2掌骨間隙，進入（rù）手掌與尺動（dòng）脈掌深支形成掌深弓，位於屈肌腱下，骨間（jiān）肌淺麵，發出細小掌心動脈與指總動脈吻合，參與手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及（jí）牚心動脈等而（ér）相互交通。橈動（dòng）脈穿過掌骨間隙後，發出拇主要動脈，供應拇指（zhǐ），示指的橈側指動脈常由拇主要動脈發出。橈動脈在進入掌骨間隙前，發出第一掌骨背動脈（mò）共同供應虎口及示指背麵皮膚，是示指（zhǐ）背側以瓣的軸心動脈。橈動脈在腕背部發（fā）出腕背支，與尺動脈腕背支及掌（zhǎng）側骨（gǔ）間動脈背側支組成腕背側動脈網，發出掌背動脈，供（gòng）手指背側循環。
　　手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動脈伴行，回流至尺、橈靜脈或手背靜脈網。手的淺靜（jìng）脈在背側，遠較深靜脈重（chóng）要，*後回流至頭靜脈及貴要（yào）靜脈，是斷（duàn）指再植或拇（手）指再（zài）造的主要血液回流通道（dào）。
　　四（sì）、神經
　　手部主要由正中神經及（jí）尺神經支配，橈神經僅支配部分手背感覺。
　　正中神（shén）經在腕上（shàng）發出一掌皮支，支配手掌橈側及大（dà）魚際部感覺，主幹在掌（zhǎng）長（zhǎng）肌深麵進入腕管，剛出腕橫韌帶就分出大（dà）魚際（jì）肌支，支配在魚際諸肌（拇內收肌除外，拇（mǔ）短屈肌深（shēn）頭偶爾由尺神經支配）。正中神經出腕管後，相繼發出感覺支配橈側三個半手指。
　　尺神（shén）經在腕上分出一感覺支到手背，支配背麵尺（chǐ）側兩個半（bàn）手指。主幹在豆狀骨（gǔ）的（de）橈側進入尺神經（jīng）管。在管內分成淺支和深支。淺支（zhī）靠橈側，主要是感（gǎn）覺支，支配掌短肌、手掌（zhǎng）尺側及尺側一（yī）個半手指的感覺。深支是（shì）運動支，與尺動脈伴行，穿過小魚際進入 手掌，在屈指肌腱的深麵（miàn），骨間肌的淺麵與掌深弓伴行，沿途發出肌支，支配小魚際肌、骨間肌（jī）及3、4蚓（yǐn）狀肌，*後支配拇（mǔ）內收（shōu）肌，偶（ǒu）爾支配拇短屈（qū）肌的深頭。在腕部尺神（shén）經幹內，深淺支有5～6厘米的自（zì）然分束，在腕部吻（wěn）合神經時，可按自然分束，分別吻合感（gǎn）覺、運動支（zhī）。
　　手部感覺的神經支（zhī）配有較多變異（yì）。拇指掌指（zhǐ）關節背側及大（dà）魚際一部分偶可由肌皮神經終支支配。
　　五、骨關節及韌帶
　　橈腕關節由橈骨、舟狀骨、月狀肌及三角軟骨盤構成，尺骨不（bú）直接參（cān）加，橈腕關節是個球窩關節，能作多軸向運動。
　　腕掌關（guān）節中以拇指的比較重要，由大多角骨與第一掌骨基部構成（chéng），是鞍形關節，關節囊較鬆弛，可作拇指屈、伸、內（nèi）收和外展，是拇指對掌一外展運動的主要關節（jiē）。
　　掌指關節由掌（zhǎng）骨頭與近節指骨基部構成（chéng）。拇指的掌骨頭較扁平，動（dòng）度（dù）不及其它掌指關節大。每個掌指（zhǐ）關節（jiē）由側副韌帶及掌側韌帶加強。兩側的側副韌帶由近背側斜向遠掌側走行。關節屈指（zhǐ）曲時韌帶繃緊，關節較穩定，伸直時韌帶鬆弛。伸指位固定可引起韌帶攣（luán）縮致（zhì）屈曲受限，故（gù）手部外傷時應屈曲位固定。指間關節隻作屈伸運動，兩側也有副韌帶加強。結構與掌指關（guān）節相同（tóng）。掌指關（guān）節是手指運（yùn）動的主要關（guān）節，伸直（zhí）位或過伸位強直時，雖指間關節屈（qū）伸正常，也（yě）難以與拇指捏（niē）握，功能嚴重受限。若能屈曲（qǔ）到35°～45°則可發揮指間關節（jiē）作（zuò）用，手（shǒu）功能大大改善。